老年人上消化道出血有哪些表现及如何诊断？

　　1、血的排出

　　（1）呕血：①可见于食管出血，胃出血、量多，十二指肠出血，或胃-空肠吻合术后的空肠出血，量大，以上部位出血，伴呕吐、反流或梗阻等因素。②颜色：食管静脉曲张破裂出血常呈暗红色，若与胃液混合再呕出则呈咖啡色；胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色，若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。

　　（2）黑便：①可见于上消化道出血，空肠、回肠或右半结肠出血，排出慢者。②性状：典型者色黑、发亮、黏稠，呈柏油样；若出血量少，与粪便混合，可呈不同程度的黑褐色便；粪便集中时呈柏油样，水冲散后呈暗红色，这种情况可见于上消化道出血量大者，也可见于下消化道出血。

　　（3）暗红血便：①多见于结肠或空、回肠出血；②也可见于上消化道出血量大、排出快时。

　　（4）鲜红血便：①便后滴血或喷血，见于肛门直肠出血；②少量鲜红血便，或粪便表面附着少量鲜红血，见于肛门直肠或左半结肠出血；③大量鲜红血便，除见于肛门、直肠、左半结肠出血外，也可见于右半结肠甚至小肠出血，量大、排出快时。

　　（5）混合血便：①果酱样便，粪便与血混合均匀，多见于右半结肠出血，如阿米巴痢疾；②黏液血便或黏液脓血便，多见于左半结肠出血，如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等。

　　（6）粪隐血试验阳性：缓慢、少量出血，粪便外观可无明显变化，仅隐血试验阳性。

　　（7）血未排出：即使大量出血，也可能在消化道停留数小时而未排出，此时易误诊。

　　2、循环系统表现

　　（1）循环系统代偿：可有心动过速等表现。血未排出时，易误以为原有心脏病的表现而延误。

　　（2）重要器官供血不足：老年人常有脑动脉硬化、冠心病等基础病变，出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足，可出现心绞痛、心律不齐、心音低钝、头昏、黑？、晕厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等，在血未排出时易导致误诊。

　　（3）周围循环衰竭：消化道大量出血引起循环血容量迅速减少，可导致周围循环衰竭，出现头昏、心悸、口渴、黑？、皮肤湿冷、体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下降等休克表现。

　　（4）贫血性心脏改变：长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血，可引起心脏的相应改变，如心脏增大等。

　　3、血象

　　（1）失血后贫血：①可见于急性较大量出血或长期反复出血；②急性出血后，一般经3～4h以上才出现贫血；③多为正细胞正色素性贫血，可暂时出现大细胞性贫血；④出血24h内网织细胞即见升高，至出血后4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。

　　（2）白细胞升高：大量出血后2～5h，白细胞计数可超过10×109/L，血止后2～3天才恢复正常。

　　4、其他

　　（1）氮质血症：①肠原性，由血液蛋白分解产物吸收引起，出血后数小时血尿素氮升高，24～48h达高峰，大多不超过6.7mmol/L，3～4天后才降至正常；②肾前性，由肾血流量暂时下降引起，休克纠正后可迅速降至正常；③肾性，由肾衰竭引起，伴有少尿或无尿，在肾衰纠正前难以降至正常。

　　（2）发热：大量出血后，多数病人可在24h内出现低热。

　　（3）依病因和出血程度等不同，可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症；出血又可使心、脑、肾等各器官的原有病变加重，出现相应临床表现。

　　（4）各原发病的表现。

　　1、有否出血的判断

　　（1）出现呕血、黑粪、血便，或呕吐物、粪便隐血试验阳性，其中任一种情况，而能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食3天后复查，以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果（小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等）有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%。

　　（2）老年人短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑？、心动过速，即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给以仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。

　　（3）老年人贫血未找到其他原因，应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

　　2、出血量的判断

　　（1）粗略估计：出血约5ml（2～20ml）以上，粪隐血试验阳性；（上消化道）出血约50ml以上，出现黑粪；出血约500ml以上，出现头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低；出血约1500ml以上，周围循环衰竭。此外，上消化道出血短期内超过约250ml，易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20%（1000ml）以上为大出血，或以失血30%（成人1500ml）以上为重度出血；国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。

　　（2）计算休克指数：休克指数=脉率/血压。正常为0.5；1.0提示失血量为血容量的20%～30%；1.0～1.5血容量丢失30%～50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。

　　（3）改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗，甚至昏厥，则提示出血量较大，有紧急输血的指征。

　　3、出血部位和病因的判断

　　（1）根据血的排出方式及性状（见“临床表现”）。

　　（2）根据病史、症状和体征注意有否消化性溃疡、肝硬化等病史；注意近期有否食欲减退、体重减轻以及贫血；注意出血前有否饮酒，近期有否服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等；腹部有否压痛、包块，及其部位；肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。

　　（3）抽吸消化液检查：经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血；有时须用带气囊的双腔管，插管通过幽门后充盈气囊，可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠，逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

　　4、出血是否停止的判断

　　（1）周围循环状况：心悸、头昏、乏力等症状减轻，脉率、血压改善，提示出血减缓或停止，否则提示继续出血。

　　（2）排血状况：原频繁呕血、便血者，若呕血便血停止，且周围循环改善，提示出血减缓或停止；粪隐血试验持续阴性，提示出血停止；注意出血停止后3～7天，粪隐血试验仍可呈阳性，其转阴时间与粪便排出速度有关。

　　（3）其他：①肠鸣音亢进，排除肠道感染或药物等因素，往往提示继续出血；②血尿素氮持续或再次升高，排除肾前性和肾性因素，往往提示继续出血；③红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容继续下降，提示继续出血；④胃液隐血试验阴性，提示幽门以上消化道出血停止。