舌咽神经痛治疗前的注意事项
(一)治疗
1、药物治疗凡治疗原发性三叉神经痛的药物均可应用于本病,可使疼痛发作次数减少或减轻,有的可消失。如卡马西平100mg,3次/d,以后每天增加100mg,直至疼痛停止。最大量不应超过1000mg/d,以后逐渐减少,找到最小有效量,维持服用。副作用有眩晕、思虑、恶心,部分有皮疹、白细胞减少等。苯妥英钠100mg,3次/d,最大量每天不超过600mg。七叶莲片3~4片,3次/d,或其他镇静镇痛剂,亦有疗效。
2、局部注射疗法经药物治疗效果不理想或症状严重者,可进行药物神经注射治疗。药物可应用无水乙醇0.5~1ml、山莨菪碱(654-2)溶液10~40mg,维生素B121000~4000μg/次。注射方法有以下两种:
(1)咽部入路:咽部喷以1%~2%丁卡因,取长针头,用标志定出2cm长针尖,经扁桃体上极外及钩状突下方进针,如注射右侧,则空针应位于左上双尖齿下方,先进针1cm,后再缓慢刺入1cm,刺中后病人即感剧烈耳痛,然后注入2%普鲁卡因1~2ml,10min后检查局部疼痛消失,而又无其他脑神经麻痹时,再注入药物。
(2)乳突尖端入路:患侧朝上侧卧位,常规消毒,于同侧下颌角与乳突连线的中点,以2%普鲁卡因2~5ml垂直注射于皮下1.0~1.5cm深处后,用9号腰穿针垂直或稍向前方刺入,深度4~5cm,穿刺时病人可感同侧口角、舌、下唇、下颌或咽及颞部稍麻木感。用空针抽吸无血液后,注入少量2%普鲁卡因,5~10min后可出现同侧咽壁不同程度瘫痪及感觉障碍。吞咽困难或声嘶,或出现同侧Horner征,或出现同侧抬肩及胸锁乳突肌无力等。再缓慢注入药物。注射山莨菪碱(654-2)及维生素B12时每周治疗2~3次,10次为一疗程。
3、射频电凝术Isamat等(1981)与Salar等(1983)报告穿刺颈静脉孔用射频电凝舌咽神经,治疗舌咽神经痛。具体方法是:患者仰卧于放射摄片台上,术中在血压及心电监护下施行,当出现血压下降和心率下降时,表明发生了必须予以避免的迷走神经受累。电极作用面积7mm,穿刺的进针点在口角外侧35mm,下方0.5mm。术者将定标放在患者口腔控制电极穿刺方向,当遇到骨组织时,摄侧位片和沿电极方向的斜位片。根据摄片中颈静脉孔的位置,在电视下纠正穿刺方向,使电极尖到达颈静脉孔神经部。先用0.1~0.3V低电压刺激,若出现半侧咽、扁桃体和外耳道感觉异常,且无副神经反应和血压与心电图改变,表明穿刺部位正确。于是缓缓持续增温,若无迷走神经反应出现,升温至65~70℃,电凝60s即可造成孤立的舌咽毁损灶。若在升温过程中出现迷走神经反应,应立即停止电凝,并给阿托品0.5~1ml,数分钟内可恢复,复发后可重复电凝。
4、手术治疗舌咽神经痛严重,而保守治疗无效者应考虑手术治疗。
(1)舌咽神经根切断术:局麻或全麻下耳后切口,乙状窦下缘入路开颅。打开硬脑膜,放出脑脊液减压,抬起小脑,暴露出颈静脉孔,辨认汇集在该孔的舌咽、迷走及副神经。舌咽神经位于最前方,单根较粗,与迷走神经之间有明显的狭窄间隙。迷走神经由数根细小纤维束所组成。局麻时分离迷走神经时可引起呕吐,用神经钩将舌咽神经钩起,这时将引起剧烈疼痛,如疼痛部位与临床相符,可用钩刀或微型剪刀将神经切断。如疼痛部位涉及外耳深部,为迷走神经耳支影响所致,应同时切断迷走神经前方1~2根根丝。切断舌咽神经时少数可有血压上升,切断迷走神经时有时可心脏发生期外收缩,血压下降,心脏停搏等副作用,手术时应密切观察。神经切断后疼痛不再发作,同侧舌后1/3味觉丧失,软腭、扁桃体区及舌根部麻木,咽部干燥不适,轻软腭下垂及短暂性吞咽困难。自神经血管减压术应用临床后,不仅解除了疼痛,又保留了神经的完整,优点较多。但有的病人术中未发现压迫的血管,手术仍有一定的复发率,故神经切断术仍然是本病治疗的有效方法之一。
(2)神经血管减压术:麻醉、切口、骨窗形成和硬脑膜切开均与面肌痉挛微血管减压术相同。显露颈静脉孔和舌咽、迷走、副神经,将小脑半球向内上方牵开,刺破蛛网膜,放出脑脊液,待脑压降低后,将小脑半球向后内和上方牵开,找出颈静脉孔和舌咽、迷走、副神经。舌咽和迷走两神经自脑干发出后,向前、向内走行至颈静脉孔、副神经根与小脑脑桥角处向前行走。舌咽神经仅一根,且较迷走神经粗大,单独自蛛网膜包裹,独自穿过一个硬脑膜孔,很容易与迷走神经的根区别。显露压迫神经的血管襻。多在舌咽、迷走神经出脑干处,可见椎动脉或小脑后下动脉压迫神经。在显微镜下细心游离压迫神经的动脉,并在神经与血管间填入适当大小的涤纶片或特氟隆棉。对与舌咽神经粘连的增厚蛛网膜和小脑亦应进行松解。然后使病人试咽口水或饮少许液体,如疼痛消失,手术即告成功。
(二)预后
本病疼痛可有长时间的缓解,在缓解期间,敏感区消失,但是除非应用药物进行预防性治疗,或经手术切断神经,疼痛几乎总会复发。本病不会缩短寿命,但受累病人因担心进食诱发疼痛发作,而变得消瘦。