胰岛素瘤容易与哪些疾病混淆?
胰岛素瘤病人必须与能引起空腹低血糖的其他疾病作鉴别。本症常易误诊为癫痫、脑血管意外、癔病、精神分裂症、直立性低血压、脑膜炎、脑炎、脑瘤和糖尿病酸中毒、高渗性昏迷、肝性脑病、垂体功能减退症、Addison病、甲状腺功能减退症、自身免疫性低血糖症、药物性低血糖症、非胰岛素瘤性低血糖症等。各种疾病患者的糖耐量曲线可显著不同,需作相应的葡萄糖耐量试验检查,如图1和常见的几种低血糖症鉴别要点,以资鉴别,以观察曲线形态,对各种原因所致的低血糖鉴别诊断提供参考依据。
1、功能性低血糖症也称神经源性低血糖症,主要见于一些自主神经功能不稳定或焦虑状态的人,是低血糖状态的常见类型。高糖饮食更容易引起低血糖的发作,Berglund(1922)首先发现进食大量葡萄糖(或蔗糖)以后2.5~4.5h内,动静脉血糖低于空腹血糖,每次发作历时15~20min或更久。随后能自行恢复,这类功能性低血糖一般病史长、症状轻,很少有知觉丧失,血糖很少低于是2.2mmol/L,此外血糖值与症状往往很不一致,有时血糖值低但无症状。
胃大部切除术或胃空肠吻合术后,部分患者由于进食糖类迅速吸收,反应性胰岛素分泌过多,而于进食后1~2h出现低血糖。此外,婴儿特发性低血糖、肾性低血糖(肾糖阈低下)、哺乳期、剧烈而持久的体力劳动或饥饿、医源性低血糖(给胰岛素剂量不当)等应注意鉴别。
2、可增高血糖的激素分泌不足
(1)甲状腺功能减退,由于甲状腺素分泌减少,致糖在肠道内吸收缓慢,糖原分解也减弱,且肾上腺皮质功能也可稍见低下,空腹血糖可低至3.3mmol/L,但低血糖状态不严重,本病主要以全身乏力、怕冷、皮肤黄而干燥、水肿、毛发脱落、反应迟钝、便秘、女性病人月经周期紊乱、贫血等为主要表现,即各种甲状腺功能低下的表现。
(2)慢性肾上腺皮质功能减退,约半数可出现低血糖症状,多发生于空腹、早晨或食前,有时在餐后1~2h发生反应性低血糖,由于病人对胰岛素敏感,血糖易于下降,同时血糖值3.3mmol/L左右即可发生显著的症状。但本病有特殊色素沉着,以及乏力、体重下降和低血压。
(3)脑垂体前叶功能减退,部分病例可以有阵发性低血糖;是继发性肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退、生长激素降低所致。临床特点为甲减、肾上腺皮质功能减退及性腺功能减退表现。
3、低血糖伴有高胰岛素血症须除外
(1)糖尿病早期:部分糖尿病早期病人可间歇出现血糖增高及糖尿,而在食后3~5h常有轻度自发性低血糖的临床表现,是由于B细胞对葡萄糖刺激的胰岛素分泌惰性延迟反应,而致进食后胰岛素大量分泌时,肠腔中糖吸收已近尾声。但本病可行糖耐量试验以鉴别。
(2)胰岛以外的巨大肿瘤或恶性肿瘤:一般系指胸腹腔内巨大肿瘤,Laurante统计了222例胰外肿瘤产生的低血糖,其分布为间质瘤(多见的是纤维瘤,纤维肉瘤位于腹膜后和纵隔)占45%,肝癌占23%,肾上腺癌10%,胃肠道癌肿3%,淋巴瘤6%,其他(卵巢、肺、肾)占8%;低血糖原因为肿瘤产生胰岛素样物质,或巨大肿瘤消耗过多的葡萄糖所致低血糖、肿瘤以公斤为单位计算,所以在临床注意寻找不难发现病灶,必要时可借助X线等特殊检查证实。
(3)慢性肝病、肝硬化时,肝脏调节血糖浓度功能不足,加之其对胰岛素灭能不足,而致空腹低血糖,血浆IRI正常或增高。但仅见于弥漫性肝细胞损害和严重肝功能不全时,此外餐后高血糖,对糖耐量降低,也是肝硬化的最基本代谢障碍,故鉴别并不困难。糖原沉积病时也可因糖原分解酶缺陷而致低血糖,多见于儿童,临床有肝脾显著肿大。
(4)中枢神经系统病变、脑炎、蛛网膜下腔出血、间脑病变也可引起低血糖症,需注意鉴别。
(5)降血糖的药物和饮酒:外源性胰岛素和其他降血糖的药物如D860、苯乙双胍(降糖灵)、水杨酸盐均能使血糖下降。大量饮酒,酒精代谢需消耗辅酶NADP,使糖原异生发生障碍,并代谢产生乳酸,产生乳酸性酸中毒,使胰岛素作用增强,发生低血糖。