胰岛素瘤有哪些表现及如何诊断？

　　胰岛素瘤典型的临床表现为Whipple“三联征”或胰岛素瘤三联征，即：

　　1、阵发性低血糖或昏迷，往往在饥饿或劳累时发作。

　　2、急性发作时血糖低于2.8mmol/L（50mg%）。

　　3、口服或静脉注射葡萄糖后，症状缓解。

　　低血糖是各种临床表现的基本原因，低血糖或低血糖昏迷是由于血内胰岛素浓度升高所致，多于清晨、空腹、劳累后和情绪紧张时发作，早期每隔数日、数周或数月发作一次，经久则发作频繁而加剧。在血糖迅速下降时，机体代偿机制为了促进肝糖原分解，肾上腺素分泌增加，因而出现交感神经过度兴奋症状：表现为软弱、无力、冷汗、心悸、手足颤抖、皮肤苍白、口渴、心动过速、饥饿感、恶心、呕吐等症状。当血糖持续下降，机体失去代偿反应时，脑细胞供糖不足，一般先累及大脑皮层，出现神经精神症状，伴有精神失常、意识蒙？、抽搐、颜面抽动、角弓反张、口吐白沫、牙关紧闭、大小便失禁、反应迟钝、定向力障碍、视物模糊、复视或呆视、一过性偏瘫、锥体束征阳性、反射消失、昏迷等。轻者可表现为两眼发直、痴呆不语、反应迟钝等；重者可有狂躁不安、胡言乱语、性格变态、甚至幻听、幻视及妄想等精神异常表现。继而依次累及间脑、中脑、脑桥和延脑，当中脑、脑桥和延脑受累时，可出现昏迷。若多次低血糖发作则可引起大脑营养不良性退行性改变，出现慢性症状如狂躁、抑郁、痴呆、肌肉皱缩等。

　　有些病例出现慢性的低血糖病则症状不典型，病人常有不自觉的性格改变，记忆力减退，理智丧失、步态不稳、视物不清，有时出现狂躁、幻觉、行为异常，以致被误诊为精神病。少见的尚有周围神经病变和进行性肌肉萎缩；有的为避免饥饿或缓解症状，而频繁进食，故可出现“肥胖症”。

　　胰岛素瘤患者病程长，进展缓慢，初发时症状轻，时间短，每年1～2次，似属偶然。以后发作日频，症状日重，甚至一日数次。如长期的脑低血糖症反复发作可导致神经系统不可逆的损害，致使病人在缓解期也智力低下，行为异常而成痴呆，丧失劳动力。

　　部分病例伴卓-艾（Zollinger-Ellison）综合征，约有10%病人伴有消化性溃疡。但必须指出，任何一种低血糖症都可出现多种多样症状。不少病人为防止低血糖发作而多进饮食，终因摄取过多热量而致肥胖。癌肿病人，病程进展快，肝脏肿大、质硬、消瘦、腹痛、腹泻等严重低血糖症状。

　　详细的病史及典型的临床症状对功能性胰岛素瘤临床诊断并不困难，但实际上从症状出现到确定诊断的间期常自数月到数年不等。一组1012例手术证实的胰岛细胞瘤总计在1年内得到诊断的为34%，5年内得到诊断为46%，多数病例在2年以上。不少病人曾被误诊为自主神经功能紊乱、癫痫、脑瘤、精神分裂症等。在国外文献中尚有误诊为酒精或其他药物的作用。因此早期诊断首先要依靠医务人员能意识到本病的可能性，及时进行血糖检查。

　　1、本症特点

　　（1）Whipple三联症：典型的Whipple三联症，即：

　　①阵发性低血糖或昏迷，往往在饥饿或劳累时发作，空腹时具有低血糖症状和体征；

　　②急性发作时血糖低于2.8mmol/L（50mg%）；

　　③口服或静脉注射葡萄糖后，症状缓解。则诊断多无困难。

　　（2）国内总结出五联症：

　　①饥饿或劳累后突然发生低血糖。

　　②空腹或发作时血糖<2.78mmol/L（50mg/dl）以下。

　　③不能耐受禁食。

　　④在良好的健康状况下发病。

　　⑤口服或注射葡萄糖后症状迅速消失。这些传统的诊断方法和不具有特殊检查的基层医疗单位，目前还在应用，而且仍具有提示诊断的实用价值。

　　2、胰岛素瘤的肯定诊断需根据血糖及血浆胰岛素浓度的测定，具有与血糖降低不相适应的高胰岛素血症的特征时可作肯定诊断，对一些症状不典型的病人，诊断困难时，可作实验室及其他辅助检查。

　　3、胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/L（24µU/ml）以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标。

　　（1）胰岛素释放指数=[血浆胰岛素（µU/ml）]/[血浆葡萄糖（mg/dl）]，正常人<0.3，胰岛素瘤患者>0.4，可在1.0以上。

　　（2）胰岛素释放修正指数=[血浆胰岛素（µU/ml）×100]/[血浆葡萄糖-30（mg/dl）]，正常人<50µU/mg，>85µU/mg提示本病。

　　（3）C肽测定：血糖、胰岛素测定可同步进行（有条件或必要时检查）。

　　3、饥饿试验（禁食试验）必要时进行。胰岛β细胞瘤患者禁食12～18h后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24～36h后绝大部分患者发生低血糖症（血糖<2.8mmol/L，而胰岛素水平不下降）。如禁食72h不发生低血糖症者，可排除本病。

　　此试验应在医生监护下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。

　　4、刺激试验

　　（1）葡萄糖刺激胰岛素释放试验（行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素），如胰岛素高峰超过150µU/ml为阳性。

　　（2）甲苯磺丁脲（D860）刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。

　　（3）C肽抑制试验：要时进行（略）。

　　5、定位检查

　　（1）影像检查：超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小（直径5.5～10mm），可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。

　　（2）对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。

　　6、除外其他原因引起的低血糖根据病史、症状、体征、实验室检查，与功能性低血糖、严重肝脏病变、其他部位癌肿及药物引起的低血糖鉴别。

　　由于胰岛素瘤瘤体较小，位置不恒定，可做B超、电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、腹腔动脉造影、选择性门静脉系统分段取血（SPVS）、选择性动脉注射美蓝等定位诊断技术的检查，可正确判断肿瘤的位置。