老年人变异型心绞痛治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　1、常规治疗

　　（1）一般治疗：镇静、吸氧、心电监护，去除病因，消除患者紧张情绪，治疗危险因素如高血压，高血脂，糖尿病等。

　　（2）药物治疗：

　　①硝酸酯类药：通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作，也可预防发作。由于多数病人在夜间凌晨时发作，宜每6小时服用硝酸异山梨酯（消心痛）加以预防，也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯。

　　②钙拮抗剂：用于治疗变异性心绞痛是重大进展。可明显改善预后。钙拮抗剂阻断Ca2+内流，降低平滑肌细胞内Ca2+浓度，从而是使冠状动脉扩张。其作用机制不同于硝酸酯类，两药合用有相加作用。

　　硝苯地平（心痛定）：有强力冠脉扩张作用。定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作。嚼服可迅速终止发作。其作用和含服硝酸甘油相似，通常剂量是每次10～40mg，每6小时1次。使用时需监测心率及血压。

　　地尔硫卓（硫氮卓酮，恬尔欣）：扩张冠状动脉，对变异性心绞痛的疗效显著。虽同为钙拮抗剂，但其作用位点不同于硝苯地平，故两药合用可加强疗效。对心率作用不明显或略减慢，对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米（异搏定）低，负性作用介于硝苯地平（心痛定）与维拉帕米（异捕定）之间，对心绞痛的治疗有效口服日剂量120～360mg，老年人应减半量。但对有传导阻滞者应慎用。

　　维拉帕米（异搏定）：对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫（硫氮苯酮）弱，但由于其具有抑制心肌收缩力，减慢心率，抑制传导的作用，故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者，疗效更好。常用剂量160～360mg/d，老年人减半。心功能差者，心动过缓及传导阻滞者慎用，此类病人宜选硝苯地平。

　　钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年，以后可据情况逐渐减量直至停药。

　　③β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能，一般不宜用于治疗变异性心绞痛。

　　④改善心肌代谢药物：

　　磷酸肌酸钠（里尔统、护心通）：1.0～2.0g，1～2次/d，7～10天为1疗程。

　　二磷酸果糖（1，6二磷酸果糖），5.0～10.0g，1～2次/d，7～10天为1疗程。

　　强极化液：10%葡萄糖500ml，氯化钾1.0g，硫酸镁5.0g，胰岛素6～8U。20～30滴/min静点，若血压偏低者，则不加硫酸镁。

　　天门冬氨酸钾镁（潘南金）：稳定心肌细胞膜，改善心肌代谢。20～30ml/d。加入溶液中静点。

　　⑤变异性心绞痛发作时可发生心律失常，须服用适当的抗心律失常药物，如严重室性心律失常，则应予以特殊治疗。如胺碘酮及奎尼丁等。传导阻滞也可发生，尤其在下壁ST段抬高患者中，对用药物治疗的非手术患者，如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞，可予以山莨菪碱、阿托品或心宝，若无效应考虑设置按需起搏器。

　　（3）冠状动脉成形术（PTCA）：对变异性心绞痛有一定疗效，但不如稳定心绞痛效果好，可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高，文献报道达50%。

　　（4）冠脉搭桥手术治疗（CABG）：变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好，病死率低，远期疗效好，伴冠脉中度（50%～70%）狭窄者，手术后心绞痛症状改善不明显，故对此类患者不建议手术治疗。

　　2、择优方案通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂。

　　这两类药物对变异性心绞痛者，能解除冠脉痉挛，缓解心绞痛及缺血发作的预防远比β受体阻滞剂有效。此两类药物联用时，大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消，另有20%发作次数明显减少。再加用改善心肌代谢药物，效果更佳。

　　3、康复治疗详见不稳定心绞痛。

　　（二）预后

　　影响预后因素包括：冠脉有严重病变者；左室功能不良者；重度心绞痛，持续时间长者。一般变异性心绞痛发作6～12个月后可转入无症状，在此期间有20%发生心梗，10%死亡（心律失常）。

　　总体来说，变异性心绞痛患者预后较好，尤其在钙离子拮抗药的应用后。Walling等报道1年存活率为99%；5年存活率在1支病变或无明显血管狭窄患者中分别为94%和95%。多支血管病变者，其1年和5年的存活率分别为87%和77%。