复发性多软骨炎有哪些表现及如何诊断？

　　本病可发生于各个年龄段，而以40～50岁为发病高峰。男女均可受累，但女性以呼吸道受累较多而较重。复发性多软骨炎的临床特征如表1所示。

　　本病好发于白种人，但世界各地均有本病的报告，发病率约为3.5/100万人。自新生儿至90岁老人任何年龄均可发病，多数发病年龄为40～60岁，无性别及家族性发病的倾向。临床过程多种多样，多数病例在确诊时，已有多系统累及。也可突然发作、病情突然加重，或呈暴发性发作，伴呼吸衰竭。软骨分布于全身各种组织和器官，通常软骨炎的表现是多部位的，临床表现因受累及的部位而各不相同，也因合并的结缔组织病或血管炎而不同。主要临床表现见表2。

　　1、耳廓软骨炎耳廓软骨炎是最常见的症状，在39%的病例为首发症状，以外耳轮突发的疼痛、肿胀、发红、发烫为特征，炎症可以自行消退或经治疗消退。经反复发作外耳廓变得柔软而下塌。由于耳前庭结构或内耳动脉血管炎可突发失听和眩晕。85%病程中受累及。起病较突然，常见为对称性，单侧少见。急性发作期表现为外耳耳廓红、肿、热、痛、有红斑结节。病变可局限，也可弥漫。病变的严重程度不同，持续几天至几周，然后可自行缓解。由于炎症的反复发作可导致软骨的破坏、外耳廓松弛、塌陷、畸形和局部色素沉着，称为菜花耳（图1，2）。病变局限于软骨部分而不侵犯耳垂。

　　2、听觉及（或）前庭功能受累病变侵犯外听道或咽鼓管，导致狭窄或闭塞，使听力受到损害；病变累及中耳和内耳，可表现为听觉及（或）前庭功能损伤；合并的血管炎累及内听动脉分支时，也可出现听觉异常和前庭功能损伤。这些症状的发生可以是急性或隐匿性的。听力测验为35dB神经性或混合性听力损伤，并常伴有旋转性头晕、共济失调、恶心及呕吐。

　　3、鼻软骨炎发生率为63%～82%，常见为突然发病，表现为疼痛和红肿，数天后缓解。如反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷，形成鞍鼻畸形（图3，4）。甚至有的病人在发病1～2天内鼻梁可突然下陷。病人常伴有鼻塞、鼻分泌物及鼻硬结等。

　　4、眼炎性病变发生率达55%。主要表现为眼的附件炎症，可单侧性，也可为对称性。最常见为结膜炎、角膜炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎和色素膜炎。上述症状的严重程度与其他处炎症常相平行。视网膜病变也常有发生，如网膜微小动脉瘤、出血和渗出、网膜静脉闭塞、动脉栓塞、视网膜剥离、视神经炎及缺血性视神经炎等。

　　5、关节病变多关节炎是本病的第2个常见的初发病症，典型的表现为游走性、非对称性、非变形性关节炎，可累及周围或中轴的大小关节。呼吸道软骨炎可引致鼻软骨萎缩塌陷，表现为鞍鼻畸形。喉、气管及支气管受累可引致嘶哑、气梗、甲状腺软骨上触痛、咳嗽、喘鸣或喘息。主气道的萎缩塌陷，常引致呼吸阻塞，并有很高的病死率，需要紧急诊断与处理。严重气道受累的患者，常继发上下呼吸道感染。发生率70%，可为一过性单发不对称的大关节病变，也可为持续的多发性对称性小关节病变。最常累及的关节为掌指关节、近端指间关节和膝关节，其次为踝关节、腕关节、肘关节。也可累及胸骨旁的关节，如肋软骨、胸骨柄及胸锁关节等。骶髂关节及耻骨联合在RP中也可累及。关节炎常为突然发作、非破坏性及非畸形性，出现局部的疼痛和压痛，可伴肿胀，病变发作数天至数周后自行缓解或抗炎治疗后好转。关节的累及与疾病的活动无关。RP病人也可伴有破坏性关节病变疾病，如成人银屑病关节炎、幼年类风湿关节炎、赖特综合征、干燥综合征、强直性脊柱炎等。

　　6、喉、气管及支气管树软骨病变发生率为50%～71%，26%为首发症状，其中女性多见。而多数患者主诉慢性咳嗽、咯痰，继之气短，往往被诊断为慢性支气管炎，历时6个月至数十年，最终出现呼吸困难、反复呼吸道感染和喘憋，有时会出现气管前和甲状腺软骨压痛、声嘶哑或失声症。气道阻塞在早期是炎性水肿；后期出现气道软骨环破坏，易于塌陷，造成气道的弹性狭窄；晚期纤维化和疤痕收缩，造成气道的固定性狭窄；由于气道纤毛上皮的损伤，对分泌物的清除下降，也可造成阻塞和感染；另外，声带麻痹也可造成吸气性呼吸困难。

　　7、心血管病变复发性多软骨炎亦可累及心血管系统，发生率为30%，包括主动脉瘤，主动脉瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎症和心脏瓣膜损害，心包炎及心肌缺血等。并可引起死亡。此外，在心血管并发症中还有两个致命的灾祸：一个是由完全性传导阻滞和急性主动脉瓣闭锁不全引致的心血管虚脱；另一个是主动脉瓣破裂。大血管受累可引致血管动脉瘤（主动脉、锁骨下动脉），或由于血管炎或凝血病变而致的血栓形成。小血管受累时则表现为白细胞碎裂性血管炎。一般男性病人主动脉受累常见，表现为主动脉环及降主动脉进行性扩张，有些病例可出现升主动脉瘤，胸、腹、主动脉及锁骨下动脉发生动脉瘤。

　　8、皮肤25%～35%累及皮肤，其中10%为首发症状。复发性多软骨炎可有多种皮肤黏膜病变，皮损为非特异性的，如结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、荨麻疹、皮肤多动脉炎结节及阿夫他溃疡等。活检病理常呈白细胞破碎性血管炎。皮损的发生率与年龄、性别等无关，合并骨髓异常增生症者皮损发生率为90%。

　　9、神经系统第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ对脑神经的急性或亚急性病变可引致眼肌麻痹、视神经炎、面瘫、听觉丧失和眩晕。其他神经系统并发症还有偏瘫、慢性头疼、共济失调、癫痫发作、精神错乱、痴呆和脑膜脑炎等。少数病人有累及，如表现为Ⅱ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ脑神经麻痹、小脑性共济失调、癫痫、器质性脑病和痴呆等，少数报道有颅内动脉瘤形成。

　　10、肾脏受累及不多见，约8%，最常见的病理组织类型为轻度系膜增生型和局灶节段瓿月体型肾小球肾炎，其他还有肾小球硬化、IgA肾病、间质性肾小管肾炎等。我院有1例出现间断性肉眼血尿8个月，并伴有蛋白尿和肌酐清除率下降。多数作者认为有肾脏病变者往往同时合并有其他系统性血管炎疾病。

　　11、其他贫血和体重下降是最常见的全身症状，在急性发作期常伴有发热。也可出现肌肉疼痛及肝功能损伤等。

　　一般说，化验异常是非特异性的，如多数患者有慢性病性贫血、轻度白细胞或血小板增多。常有血沉增快、高丙球蛋白血症。除肾脏受累者可见到蛋白尿和细胞尿外，尿常规一般是正常的。常见的血清学异常是RF（10%～20%）阳性、ANA（15%～25%）、抗天然DNA抗体阳性者可与SLE并存。血清补体水平一般正常或轻微升高。少数患者可发现冷球蛋白。已有抗Ⅱ、Ⅸ、Ⅺ型胶原自身抗体的报道。

　　复发性多软骨炎的诊断一般是基于临床特征，不一定做活组织检查。McAdam等提出下述诊断标准：对称性耳软骨炎，非破坏性、血清阴性多关节炎，鼻软骨炎，眼炎，呼吸道软骨炎，耳蜗或前庭功能障碍。符合其中至少3项可以成立诊断。如果临床表现不确定，必须除外其他原因引致的软骨炎，尤须除外感染性疾病。须做活检和培养或其他必要的试验，以除外梅毒、麻风、真菌或其他细菌感染。

　　气管和支气管的狭窄可用放射成像和CT技术确定。CT扫描是安全、快捷、准确的首选的程序。典型的表现，可见到支持性软骨结构增厚和塌陷而致的呼吸道管腔狭窄影。

　　其他检查，如肺功能实验（尤其是伴有咳嗽和呼吸困难时）、超声心动图、心导管、血管造影等，在出现心血管症状和体征时均应考虑。

　　1.1975年McAdam关于RP的诊断标准

　　符合下述6条的3条或3条以上，不须组织学证实，可确诊为RP如果临床上的诊断十分明显，也可无需软骨的组织学证实。

　　（1）双耳复发性多软骨炎。

　　（2）非侵蚀性血清阴性多关节炎。

　　（3）鼻软骨炎。

　　（4）眼炎症、结膜炎、角膜炎、巩膜炎，外巩膜炎及葡萄膜炎等。

　　（5）喉和（或）气管软骨炎。

　　（6）耳蜗和（或）前庭受损。

　　2、诊断鉴于本病少见，临床表现复杂又无特殊的实验室检查，因此诊断较困难，通过上述临床和实验室资料应考虑到RP的诊断。

　　Damiani和Levine认为要达到早期诊断，应扩大McAdam的诊断标准，只要有下述中的1条即可诊断：①满足3条McAdam征或更多者；②1条McAdam征，加上病理证实，如作耳、鼻、呼吸道软骨活检；③病变累及2个或2个以上的解剖部位，对激素或氨苯砜治疗有效。

　　我们认为凡有下列情况之一者应疑有本病：①一侧或两侧外耳软骨炎，并伴外耳畸形；②鼻软骨炎或有原因不明的鞍鼻畸形；③反复发作性巩膜炎；④不明原因气管及支气管广泛狭窄，软骨环显示不清，或有局限性管壁塌陷。再结合实验室检查，如尿酸性黏多糖含量增加及抗胶原Ⅱ型抗体存在，将有助于诊断。