二尖瓣狭窄的手术中及术后的处理步骤

　　对于二尖瓣狭窄的病人的治疗原则一般有一下四类：抗风湿活动、抗感染以及其他各种诱发因素的纠正；纠正心力衰竭及其它并发症；对症支持治疗；外科手术治疗、介入性瓣膜扩张治疗。当选择使用手术治疗，在术中及术后我们需要注意什么？那么，下面就介绍一下二尖瓣狭窄的手术操作方法及术后的处理。

　　【操作方法及程序】

　　1、二尖瓣修复术

　　（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。

　　（2）手术步骤

　　①切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。

　　②心肌保护：体温降至32℃，阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液。

　　③二尖瓣的修复：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显露二尖瓣。根据二尖瓣狭窄的病理，采取相应的修复方法，包括瓣膜交界切开，腱索开窗、乳头肌劈开，瓣上狭窄环切除等。即使二尖瓣修复术有时不够理想，也要尽量避免对婴幼儿施行二尖瓣替换手术。

　　④缝合房间隔切口及左心排气：二尖瓣修复完成后，用3-0或2-0的Prolene线缝合房间隔切口，在缝线打结，请麻醉医师膨肺，驱使肺静脉血回流入左心房及左心室，同时轻轻摇动心脏将左心内的残余气体排除，此时升主动脉根部的停跳液灌注管也开始吸引，协助排尽左心内的气体。降低体外循环的灌注流量后开放升主动脉阻断钳，恢复冠状动脉血流，心脏复跳。

　　⑤体外循环的撤除：血流动力学满意后，常规地撤除体外循环装置，包括拔除上、下腔静脉插管，停升主动脉根部的灌注管吸引，拔除灌注管，静脉给予鱼精蛋白中和肝素，最后撤除升主动脉灌注管。

　　⑥关胸、放置引流管：彻底止血后，心包和纵隔放置引流管，用钢丝缝合固定胸骨，逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

　　2、二尖瓣替换术

　　（1）麻醉与体位：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位。

　　（2）手术步骤

　　①切口及体外循环的建立：胸骨正中切口，经升主动脉插动脉管，经上、下腔静脉插两根静脉管；常规经房间沟右上肺静脉前方插入左心引流管。

　　②心肌保护：体温降至32℃，阻断主动脉，从主动脉根部灌注冷的含钾晶体（小儿）或含血（成人）心脏停跳液。

　　③二尖瓣的显露及切除：心脏停跳后，切开右心房及房间隔进入左心房显露二尖瓣。距瓣环2~3mm切除病变的瓣组织。

　　④瓣环大小的测定：用二尖瓣换瓣专用塞规，测量瓣环的大小，选择合适型号的人工瓣膜。

　　⑤人造二尖瓣的植入：人造二尖瓣的缝合固定分为连续缝合和间断缝合两种方法。因儿童瓣环组织相对脆弱，最好采用间断褥式缝合法。每一部分瓣环分别用6×14双头针带垫片，垂直褥式缝合6~7针，缝线再穿过人造瓣膜的缝合缘，所有缝线缝好后将人造二尖瓣顺着缝线推入自体瓣环，确认人造瓣瓣环落入自体瓣环中后，各褥式缝合线逐一打结。

　　⑥缝合房间隔切口及左心排气：同“二尖瓣修复术”。

　　⑦体外循环的撤除：同“二尖瓣修复术”。

　　⑧关胸、放置引流管：同“二尖瓣修复术”。

　　【术后处理】

　　1、控制液体的入量，必要时静脉应用血管活性药物。

　　2、强心、利尿治疗，并适当补钾。注意防止电解质紊乱，特别是低钾应及时纠正，以防室性心律失常的发生。

　　3、心脏扩大明显者，建议长期应用ACEI类药物和β受体阻滞药。

　　4、术后早期每日查血液凝血酶原时间、活动度、国际比值。人工机械瓣膜置换术患者，需终身抗凝，INR值维持在2.0~2.5。如为生物瓣，术后需口服华法林进行抗凝治疗3个月，维持INR值在2.0~2.5。

　　5、建议术后每年复查心电图、X线胸片和超声心动图。

　　通过上面详细的介绍，我们清楚了二尖瓣狭窄病人手术治疗的操作步骤及术后的处理方法。对我们处理预后有很大的帮助。需要注意的是，术中操作要仔细、轻柔，防止损伤左心室后壁；术后尽可能预防并积极处理口腔疾患，预防人造瓣膜替换术后感染性心内膜炎的发生。