十二指肠内瘘有哪些表现及如何诊断？

　　十二指肠瘘发生以后，病人是否出现症状，应视与十二指肠相通的不同的空腔脏器而异。与十二指肠相交通的器官不同，内瘘给机体带来的后果亦不同，由此产生的症状常因被损害的器官的不同而差异较大，如十二指肠胆道瘘是以胆道感染为主要病变，故临床以肝脏损害症状为主；而十二指肠结肠瘘则以腹泻、呕吐、营养不良等消化道症状为主。

　　1、胃十二指肠瘘胃十二指肠瘘可发生于胃与十二指肠球部、横部及升部之间，几乎都是由于良性胃溃疡继发感染、粘连，继而穿孔破入与之粘连的十二指肠球部，或因胃穿孔后形成局部脓肿，继而破入十二指肠横部或升部。

　　胃十二指肠瘘形成后，对机体的生理功能干扰不大，一般多无明显症状，绝大部分病人都因长期严重的溃疡症状而掩盖了瘘的临床表现；少数病人偶尔发生胃输出道梗阻。

　　2、十二指肠胆囊瘘症状颇似胆囊炎，如嗳气、恶心呕吐、厌食油类、消化不良，有时有寒战高热、腹痛，出现黄疸而酷似胆管炎、胆石症的表现。有时表现为十二指肠梗阻，也有因胆石下行到肠腔狭窄的末端回肠或回盲瓣处而发生梗阻，表现为急性机械性肠梗阻症状，如为癌症引起，则多属晚期，其症状较重，且很快出现恶病质。

　　3、十二指肠胆总管瘘通常只出现溃疡病的症状，有少数可发生急性化脓性胆管炎而急诊入院。

　　4、十二指肠胰腺瘘十二指肠胰腺瘘发生之前常先有胰腺脓肿或胰腺囊肿的症状，故可能追问出有上腹部肿块的病史。其次，多数有严重的消化道出血症状。手术前不易明确诊断。Berne和Edmondson认为消化道胰腺瘘具有3个相关的临床经过，即胰腺炎后出现腹内肿块及突然出现严重的胃肠道出血，应警惕内瘘的发生；腹内肿块消失之时，常为内瘘形成之日，这个经验可供诊断时参考。

　　5、十二指肠结肠瘘良性十二指肠结肠瘘常有上腹部疼痛、体重减轻、乏力、胃纳增大，大便含有未消化的食物或严重的水泻。有的病人伴有呕吐，可闻到呕吐物中的粪臭。结合既往病史有诊断意义。内瘘发生的时间，据统计从1周到32周不等，多数（70%以上）病人至少在内瘘发生3个月才被确诊而手术。内瘘存在时间愈长，症状就愈突然，后果也愈严重。

　　先天性十二指肠结肠瘘最突出的症状是腹泻，往往自出生即出现，病史中查不到腹膜炎、肿瘤和腹部手术的有关资料。由于先天性内瘘在十二指肠一侧开口位置较低，而且内瘘远端不存在梗阻，故很少发生粪性呕吐与腹胀。如无并发症，则不产生腹痛。要注意与非先天性良性十二指肠结肠瘘的区别。

　　若为恶性肿瘤浸润穿破所造成的十二指肠结肠瘘，除了基本具备上述症状外，病情较重，恶化较快，常同时又有恶性肿瘤的相应症状。

　　6、十二指肠肾盂（输尿管）瘘临床上可先发现有肾周围脓肿，即病侧腰痛，局部有肿块。疼痛向大腿或睾丸放射，腰大肌刺激征阳性。以后尿液可有气泡，或者尿液混浊，或有食物残渣，以及尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。

　　如果有突然发生水样、脓性腹泻同时伴有腰部肿块的消失，往往提示内瘘的发生。此时腰痛减轻，也常有脱水及血尿。此外尚有比较突出的消化道症状，如恶心、呕吐和厌食。肾结石自肛门排出甚为罕见。未能得到及时治疗者呈慢性病容、乏力和贫血，有时可以引起明显的脓毒血症，病人始终有泌尿道的感染症状，有的病人有高氯血症的酸中毒。

　　宁天枢等曾报道1例先天性输尿管十二指肠瘘并发尿路蛔虫病，病人自4岁起发病到18岁就诊止，估计自尿道排出蛔虫达400条左右，该例经手术证实且治愈。原武汉医学院附属第一医院泌尿外科（1977）报道1例5岁男性右输尿管十二指肠瘘的病人，也有排蛔虫史。由于排蛔虫，首先想到的是膀胱低位肠瘘，很容易造成误诊。该例手术发现不仅右输尿管上段与十二指肠间有一瘘管，而且右肾下极1cm处有一交叉瘘管与十二指肠降部相通，实为特殊。故对尿路蛔虫病的分析，不能只局限于膀胱低位肠瘘的诊断。

　　十二指肠内瘘，术前诊断较为困难，因为大部分十二指肠内瘘缺乏特征性表现，漏诊率极高。姚杏荣报道10例胆囊十二指肠内瘘，术前诊断7例为胆囊炎、胆囊结石，3例诊断为肠梗阻。提高十二指肠内瘘的正确诊断率，应注意以下几个方面：

　　1、病史正确详细的既往史、现病史是临床诊断的可靠信息来源，有下列病史者应考虑有十二指肠内瘘存在的可能。

　　（1）既往有反复发作的胆道疾病史，尤其是曾有胆绞痛、黄疸，后又突然消失的病人。

　　（2）既往彩超或B超提示胆囊内有较大结石，近期复查显示结石已消失，或移位在肠腔内。

　　（3）长期腹痛、腹泻、消瘦、乏力伴程度不等的营养不良。

　　2、辅助检查十二指肠内瘘诊断的确定常需要借助影像学检查，如X线检查、彩超或B超、CT、MRI、ERCP等，能提供直接的或间接的影像学诊断依据，或内镜检查发现胃肠道异常通道的开口等即可明确诊断。