自主性高功能性甲状腺腺瘤治疗前的注意事项

　　（一）治疗

　　根据病人具体情况选择治疗方法。病人血T3、T4均正常，临床无甲亢症状，且腺瘤又无压迫症状时可以留待观察。Hamburger等观察一组直径大于3cm的热结节病人，随访6年只有20%变为毒性结节。若病人有甲亢症状，血中T3、T4升高或病人因腺瘤较大有压迫症状和体征时可考虑治疗。

　　1、手术切除腺瘤是首选的方法，切除功能自主性甲状腺腺瘤后，往往能迅速解除TSH对周围正常甲状腺组织的抑制作用，从而恢复正常功能。故目前多数学者主张手术治疗。但老年患者或有手术禁忌或不愿手术者，仍可选用131I治疗。术前不必用碘剂准备，因为甲状腺并无弥漫性血管增多。对甲亢症状严重者可先用抗甲状腺药物或普萘洛尔做术前准备。

　　（1）适应证：手术治疗适应证：①年龄40岁以上者；②有手术禁忌证或拒绝手术者；③伴有明显甲亢及甲亢心脏病；④仅热结节显像而周围甲状腺组织不显像。

　　相对适应证：①结节超过100g或热结节内有冷区；②热结节外甲状腺组织未被完全抑制而轻微显像，首选手术法。若131I治疗，要在治前应用甲状腺激素抑制；③年轻患者要首选手术，因本治疗131I剂量很大。

　　（2）治疗前准备：同毒性弥漫性甲状腺肿，症状轻者单用碘剂或普萘洛尔（心得安）口服即可，症状重者按原发甲亢的准备方法进行。

　　①结节较小，热结节以外甲状腺组织尚有功能而轻微显影，宜先用碘塞罗宁（T3）25mg3次/d或甲状腺粉（片）40mg3次/d，连服10～14天，以抑制热结节以外甲状腺正常组织。

　　②结节过大伴明显甲亢者，可用抗甲药物或普萘洛尔（心得安）对症治疗，以防治放射性甲状腺炎引起大量甲状腺激素释放入血中。

　　③伴有甲亢心脏病（心衰、房颤）时，要先用强心、利尿药控制平稳后再给131I治疗。

　　（3）术式选择：毒性腺瘤应首选手术治疗，手术方式有3种，即腺瘤摘除、腺叶次全切除和一侧腺叶全切除。现在一般多不主张行腺瘤的摘除，因为“热结节”也有甲状腺癌的可能。对某些甲状腺癌，即使采用术中冰冻切片检查也可能会误诊，只有术后的连续石蜡切片才能诊断。对这些病例，若初次手术已行腺叶切除，一般不需要再扩大手术范围。另外部分毒性腺瘤病人在主要结节之外还存在有小的自主功能结节，若仅行大结节的摘除，遗留的小的自主功能结节若干年后可再产生毒性症状，再次手术就会有较高的并发症发生率。因此，对于这种病人初次手术即应选择一侧腺叶切除或次全切除为好。

　　（4）术中避免过多挤压肿瘤，以防诱发甲状腺危象或使原有心脏病加重。一般术后2周左右，对侧萎缩的甲状腺组织即恢复功能，可在扫描图上显示出来。这是因为肿瘤被切除后，血中甲状腺激素水平明显下降，对垂体的反馈抑制被解除，萎缩的甲状腺组织在TSH的刺激下重新恢复功能。

　　2、放射碘治疗无手术条件的患者或有多发性结节者，可用放射性131I治疗。对碘的剂量较Grayes病为大，现多主张一个疗程一次大剂量给131I，以达到破坏甲状腺腺瘤组织的目的。通常疗效较满意，因此有人认为，131I治疗是对本病的首选方案。为避免放射性损伤，可在131Ⅰ治疗前数天服用甲状腺粉（片），抑制腺瘤周围甲状腺组织的吸131I功能。

　　（1）方法：热结节给予剂量应按结节重量、吸131I率及有效半衰期，使其实际吸收剂量以200～300Gy为宜。结节重量（M）可用以下公式计算。即M=4/3π×X×Y2，X为结节长径，Y为结节短径。

　　通常结节小于3cm者给131I555～740MBq（15～20mCi），大于3cm者给131I740～l110MBq（20～30mCi）。剂量大于740MBq（20mCi）宜分两次隔日口服。

　　（2）疗效及治疗反应：131I治疗后2～3个月，甲亢症状消失，T3、T4恢复正常，4～8个月甲状腺核素显像热结节消失，热结节处可恢复正常或出现功能低的凉结节。热结节外甲状腺组织恢复正常显像。

　　评定标准如下：①治愈：热结节消失或在该处有冷结节，热结节外甲状腺组织显像恢复正常；②复发：热结节消失及结节外甲状腺组织显像正常半年后，重新出现热结节；③未愈：热结节缩小，但未消失，周围甲状腺未恢复显像。

　　以往认为131I治疗本病不产生晚发甲减，只有暂时性甲减，系因结节外功能被抑制的甲状腺组织长期不用而萎缩造成，不论手术或131I治疗，热结节去除后，抑制被解除，功能尚难迅速恢复。近年来国外报道本病治疗后晚发甲减发生率也相当高，有人分析可能是因为131I进入未被抑制的结节外组织。但国内周前教授长期随访131I治疗30例结果，无一例甲减发生。Branson等报告，手术后甲减发生率为14.3%，他们认为热结节外组织被抑制时间长，萎缩显著者，不宜切除过多。因此，本病治疗后发生的永久性甲减，并非都是131I之过。

　　3、超声引导下经皮乙醇注射治疗（PEIT）此疗法近几年国内外均有报道。在治疗前应经针吸细胞学检查除外恶性病变。一般无需麻醉，在超声引导下用20～22号针头注入95%乙醇。1～2周注射一次，单次注射不超过10ml，总量：结节